Врачебная тайна

Алчность современных эскулапов одному из авторов данной статьи довелось прочувствовать на собственной шкуре. Не доверяя бесплатной медицине, решать возникшие проблемы со здоровьем она отправилась в частную клинику. Сдав массу анализов и выложив за это приличную сумму, она наконец-то получила на руки долгожданную схему лечения и рецепт на довольно дорогой препарат. На обратной стороне рецепта значился адрес аптеки, где продавалось заветное лекарство. Обрадовавшись, что не нужно будет бегать по всему городу в поисках чудодейственного средства, приобрела прописанное средство по указанному адресу. А несколько месяцев спустя вдруг случайно узнала, что оно продается почти в любой аптеке и стоит почти в два раза дешевле.

Проблема сотрудничества фармацевтических компаний с врачами в сфере реализации лекарственных препаратов актуальна не только для Украины, но и для западных стран. Схема проста: начинается все с официального визита в поликлинику медицинского представителя некой фармацевтической компании. "К нам часто обращаются представители фармкомпаний с просьбой разрешить им рассказать врачам о своих препаратах, — рассказывает Богдан Легинь, заместитель главврача по медицинской части Центральной поликлиники Оболонского района г. Киева. — Мы проводим врачебные конференции, где медпредставители могут выступить и рассказать о средствах, производимых их компанией".

Просветив врачей на общем собрании, представитель фармкомпании может благополучно уйти, а может и остаться — проводить "разъяснительную работу" уже в индивидуальном порядке, используя дополнительные стимулы. Наиболее часто врачам предлагается процент от общей стоимости препарата. Подобное сотрудничество позволяет активно практикующему специалисту заработать 300-500 грн. в месяц от выписки рецептов только на один дорогой препарат.

Учет выписанных рецептов ведется, как правило, через аптеки. Врач выписывает рецепт, чаще всего на фирменном бланке аптеки или фармацевтической компании, а на обратной стороне указывается адрес "состоящей в доле" аптеки. Впрочем, адреса может и не быть, а нужную аптеку врач может указать и устно, в качестве приманки используя скидку в 3-5%, которую предложат пациенту на выписанные препараты именно в определенной аптеке. Затем представитель фармкомпании собирает по аптекам соответствующие бланки, и выдавшие рецепты специалисты поощряются в зависимости от "выработки".

Врачи с навыками менеджеров по продажам могут сотрудничать с фармацевтической компанией и по следующей схеме: закупать популярный препарат с существенной скидкой (обычно 20-30%) и реализовывать его на рабочем месте со скидкой в 5%, а то и вовсе по аптечной цене.

Впрочем, основные суммы, выделяемые компаниями на "продвижение" препаратов, делят между собой отнюдь не рядовые врачи. В первую очередь от щедрости маркетологов фармпроизводителей выигрывают те, кто имеет доступ к бюджетным деньгам, причем неважно, на какую сферу здравоохранения они выделяются: кардиологию, онкологию, борьбу со СПИДом и туберкулезом или другие программы. По словам бывшего работника Минздрава, пожелавшего остаться неназванным, если "откат" на тендерах по закупке медицинских препаратов за счет бюджетных средств составляет около 15%, то на областных уровнях он может увеличиться до 45%, и делят его высшие чины области, как правило, заместители губернаторов по гуманитарным либо финансовым вопросам.

Что же касается непосредственно "дружеских" отношений врачей с представителями фармацевтических компаний, то руководители лечебных учреждений публично сей факт не признают. "Я никогда не замечал, чтобы представители фармкомпаний стимулировали врачей выписывать определенный препарат, и жалоб по этому вопросу у нас никогда не было", — отрезал Вадим Ломакин, главврач Центральной поликлиники Голосеевского района г. Киева.

Отсутствие прецедентов подкупа врачей фармацевтами отмечают и в Минздраве. Вот только специального органа, который бы занимался отслеживанием подобных случаев, в Украине нет, да и зафиксировать сговор было бы чрезвычайно сложно: ведь уличить врача и фармкомпанию можно разве что поймав участников сговора за руку.

"Когда в 1992 году британцы первыми в мире подняли эту проблему, они обвинили не врачей, а производителей лекарств, которые готовы любыми методами привлекать медиков к сбыту своей продукции, — говорит Владимир Загородний, заместитель начальника Главного управления здравоохранения и медицинского обеспечения г. Киева. — Однако врач, ценящий свой авторитет, никогда не пойдет на такое сотрудничество".

Оправдать эскулапов, не устоявших перед искушениями фармкомпаний, действительно можно. Причина существования такого явления, как подкуп врачей фармацевтами, вполне ясна: слишком мало денег у первых и слишком много — у последних. Получая зарплату 500-600 грн., сложно отказаться от приработка. Практически все опрошенные "ВД" специалисты полагаются в этом вопросе отнюдь не на законодательные меры. Директор одной столичной частной клиники признался, что время от времени устраивает своим подчиненным маленькие проверки. "Во всех моих кабинетах стоят "жучки", — говорит он. — Примерно раз в неделю я прослушиваю того или иного врача. Если вдруг слышу, что тот без особой надобности назначает пациенту дорогостоящие препараты, то тут же увольняю его. За десять лет существования моей клиники таким образом сменилось несколько десятков человек, зато сейчас полный порядок".

Члены действующей на территории Украины Европейской бизнес-ассоциации уже разработали и подписали Кодекс маркетинговой практики, направив его в Минздрав с призывом начать разработку официального государственного регулирования правил продвижения фармацевтической продукции, изделий медицинского назначения и техники. Идеей Этического кодекса для врачей и фармпроизводителей загорелось и Министерство. Вот только кодексы пребывают в стадии разработки, и пока проблема решается сама по себе.

По мнению специалистов комитета Европейской бизнес-ассоциации по вопросам здравоохранения, устранить практику использования врачей для увеличения продаж лекарственных препаратов можно, прежде всего реформировав систему здравоохранения в целом. В результате оказание эффективной медицинской помощи станет основным стимулом для специалистов, поскольку благосостояние и перспективы врача будут зависеть именно от такой эффективности, а не от нелегальных гонораров.

"Проблема подкупа врачей фармацевтами исчезнет, как только в Украине заработает страховая медицина, — резюмирует Богдан Легинь. — У каждого застрахованного пациента будет свой доверенный врач, который всегда сможет прийти к специалисту, назначившему тот или иной препарат, и спросить, на каком основании было назначено конкретное средство. Все начнут считать деньги, и практика договоренностей между фармацевтическими компаниями и врачами сразу станет неактуальной".

Однако пока страховая медицина в том виде, в котором она существует в Украине, способна пресечь сговор врачей с фармацевтами лишь в частных клиниках. И опыт сотрудничества страховых компаний с такими клиниками свидетельствует, что ловить за руку врачей, спекулирующих лекарственными препаратами, не так уж и сложно. "В клиниках, которые подписали с нами контракт на обслуживание застрахованных пациентов, работают наши врачи-координаторы, — рассказывает Владимир Ващенко, заместитель генерального директора ООО "СОС Сервис Украина" по вопросам медицинского ассистанса. — Они неоднократно уличали врачей в спекуляции дорогими фармпрепаратами".

Врач-координатор имеет право посмотреть рецепт, выписанный лечащим врачом, и таким образом в схеме врач — пациент — аптека появляется дополнительное звено, контролирующее деятельность врачей. Поскольку врач-координатор защищает интересы страховой компании, он в первую очередь заинтересован пресечь ненужные траты.

"Даже если мы уличаем врача в спекуляции, то не имеем права сказать об этом пациенту или каким-либо образом повлиять на решение лечащего врача, — говорит Владимир Ващенко. — Поэтому в неофициальной беседе сообщаем об этом главврачу. Если клиника частная, ее владелец всегда принимает соответствующие меры, если же государственная, то никаких действий от главврача не последует".

В этом и заключается главная проблема: государственные поликлиники никак не заинтересованы ломать существующие коррупционные схемы врачебно-фармацевтического сговора, предпочитая закрывать на подобные случаи глаза. Страховым же компаниям, напротив, выгодно сотрудничество в государственными клиниками: их услуги обходятся значительно дешевле.

"Любая поликлиника может быть самоокупаема, более того, она может самостоятельно зарабатывать, — говорит Борис Легинь. — Но по 49-й статье Конституции медицина в Украине бесплатная, поэтому клиника не может оказывать платные услуги, а следовательно, в собственном заработке не заинтересована".

Для того чтобы в государственных клиниках стали бороться с нечистоплотностью врачей, нужно внести такие законодательные изменения, которые позволили бы государственным поликлиникам зарабатывать деньги. Сейчас госклиники оказывают платные услуги, но это касается только производимых анализов — за услуги врачей, которые оказали помощь, в том числе и застрахованному пациенту, государственная поликлиника денег взять не может.

Для изменения ситуации необходимо создать в Украине Фонд медицинского страхования — своеобразный аналог Пенсионного фонда, Фонда занятости или Фонда социального страхования от несчастных случаев. Это позволит внедрить страховую медицину в общегосударственном масштабе, после чего врачи-координаторы страховых компаний появятся в каждой украинской клинике, а сами лечебные учреждения будут заинтересованы в наибольшем количестве контрактов на обслуживание пациентов, и отслеживание сговоров врачей с фармацевтами станет необходимым для сохранения репутации поликлиники. Пока же создание подобного фонда тормозит отсутствие законодательной базы. "После принятия соответствующего законопроекта был бы создан центральный орган по типу Фонда медицинского страхования, который бы координировал саму деятельность медицинского страхования и отслеживал выполнение установленных правил, — говорит Виталий Опанащук, юрист, директор стоматологической клиники "БМС". — Таким образом, в каждом районе было бы создано отделение этого фонда, в котором будут работать врачи-координаторы, они-то и будут следить за тем, насколько квалифицированную медицинскую помощь получают застрахованные лица".

"Для обеспечения безопасности пациентов необходимо принять Закон "О защите прав пациентов в Украине", — считает Евгений Лоенко, начальник юридического управления Минздрава Украины. — В нем как раз можно предусмотреть все те моменты, которые не урегулированы действующим законодательством Украины".

Однако пока в Верховной Раде лежат мертвым грузом более сотни законопроектов о медицинском страховании. И, являясь формально бесплатной для пациента, отечественная медицина принуждает его из своего кармана оплачивать дополнительные заработки врачей и фармацевтов. Пациенты платят — на здоровье экономить не принято.

В отличие от Украины, где о сговорах между фармацевтами и врачами известно лишь по слухам, в Европе и Америке уже вовсю гремят скандалы, связанные с подкупом медиков. Так, в 1993 г. англо-шведская компания AstraZeneca была вынуждена уплатить штраф в $355 млн за подкуп более 400 американских врачей. В 2001 г. за подобные действия была оштрафована на $875 млн компания TAP Pharmaceuticals, а следующий год оказался неудачным для GlaxoSmithKline, которую немецкие власти обвинили в подкупе врачей. Причем сумма взяток, по данным прокуратуры Германии, могла доходить до DM60 тыс. В 2004 г. на подкупе врачей попалась американская компания Pfizer, стимулировавшая эскулапов прописывать дорогое лекарство не по основному назначению. Правда, думается, штраф в $430 млн не очень расстроил производителя, поскольку за один только 2003 г. доход Pfizer от продаж этого препарата составил $2,7 млрд.

В США на рекламу и продвижение лекарств ежегодно тратится около $5 млрд (по $13 тыс. на каждого врача). По данным международной организации по защите прав потребителя Consumers International, на рекламу медпрепаратов в Европе только в 2005 г. было потрачено $60 млрд — и это при том, что в большинстве стран прямая реклама рецептурных препаратов запрещена. В целом же европейские фармкомпании на маркетинг тратят в два раза больше средств, чем на научные исследования.

>>БЛИЦ-ИНТЕРВЬЮ

КОНСТАНТИН КОСЯЧЕНКО: "Этике нужно учить"

Наличие проблемы и необходимость урегулирования вопроса о стимулировании врачей фармацевтическими компаниями в Минздраве признают, а вот о способах борьбы с этим явлением "ВД" решила поговорить с начальником управления методологического и организационного обеспечения Государственной службы лекарственных средств и изделий медицинского назначения Константином Косяченко.

>>Проблема подкупа украинских врачей производителями фармпрепаратов сегодня активно не обсуждается и не афишируется. А признается ли она на уровне Минздрава?

— Я бы не сказал, что это подкуп, скорее, — стимулирование. Да, такая проблема действительно существует, медицинские представители сотрудничают с врачами, поощряя их деньгами, подарками и поездками за рубеж за выписывание рецептов на конкретные препараты, однако реальные факты такого сотрудничества нам неизвестны. Разговоры об этом в медицинской среде ведутся, но пока что за руку никто никого не ловил.

>>А доказать факт подкупа можно только поймав участников сделки за руку?

— К сожалению, только так. Законодательно этот вопрос урегулирован разве что в сфере выписки рецептов. Согласно Приказу Минздрава №360 от 16.07.2005, если рецепт выписан неправильно, провизор в аптеке может отказать в отпуске средства. О подобных случаях информируется лечебное учреждение, в котором работает недобросовестный врач, и этот факт должен учитываться при аттестации медработника, присвоении ему категории и т.д.

Однако проблема еще и в том, что сегодня некоторые врачи боятся лишней ответственности, и в случае сотрудничества с фармкомпаниями попросту выписывают рецепты на обратной стороне бланков. А за подобные действия ответственности вообще никакой.

>>Неужели за доказанный факт подкупа врача фармпроизводителем не предусмотрено совсем никаких мер пресечения?

— К сожалению, сегодня подобные действия находятся в правовом поле, поэтому, на мой взгляд, конкретные результаты может принести только Этический кодекс. Если профессиональные организации будут распространять информацию о неэтичных действиях конкретных компаний, потребители станут обращать внимание на такие вещи и поостерегутся покупать препараты нечистоплотных производителей. В результате компания будет терять деньги и в следующий раз побоится вести себя подобным образом.

>>А реализация врачами лекарств непосредственно на рабочем месте тоже никак не наказуема?

— Следить за тем, чтобы врачи не продавали лекарства больным у себя в кабинете, — дело налоговой милиции, т.к. продажа лекарств — деятельность, подлежащая лицензированию. Это уже другая мера ответственности, не имеющая никакого отношения к нашей службе и Минздраву.

>>Каике меры сегодня предпринимает Минздрав для того, чтобы сделать сговор между фармпроизводителями и врачами невозможным, и как устранить это явление в принципе?

— Во многих странах эта сфера регулируется этическими кодексами продвижения лекарственных средств на рынок. И если профессиональная организация обнародует информацию о том, что кто-то работает, нарушая принятые этические принципы, это сразу же сказывается на имидже нарушителя, а для солидных фармпроизводителей имидж, нарабатываемый на протяжении многих лет, — чрезвычайно ценная вещь.

К сожалению, в Украине пока еще нет национального Этического кодекса продвижения на рынок лекарственных средств. На сегодняшний день существуют лишь ряд проектов Кодекса, и сейчас над ними работает группа, включающая представителей европейских фармкомпаний, обществ защиты прав пациентов, профессиональных общественных организаций, научных работников, управляющих и регистрирующих органов в сфере здравоохранения Украины и т.д. Мы хотим разработать украинский Этический кодекс, которым бы регулировались отношения в сфере оборота лекарственных средств, их реализации и продвижения, с учетом интересов врачей, фармацевтов и пациентов.

>>А сделает ли Этический кодекс врачей, получающих по 600 грн., более стойкими к предложениям фармкомпаний заработать на продвижении их препаратов лишние $100-200?

— Моральные устои, которые должны быть у людей вообще и врачей в частности, невозможно оценить размером зарплаты. Медика не испугает никакое наказание, если еще со времен учебы он не уяснит для себя, что делать можно, а чего — нельзя. Этическим принципам нужно учить, причем учить постоянно, — только тогда это принесет свои плоды.

Беседу вела Прасковья Романова