Для тех,
кто не делает
поспешных выводов

Плановое чудо. Как современные достижения науки изменили хирургию

Среда, 21 Марта 2018, 07:55
Если бы покоящийся в винницком мавзолее основоположник военно-полевой хирургии Николай Пирогов мог увидеть современные возможности коллег, то не поверил бы своим глазам
Фото: SHUTTERSTOCK

Фото: SHUTTERSTOCK

Хирургия — одна из древнейших отраслей медицины: возраст старейших черепов со следами трепанации составляет 6 тыс. лет. Древнеиндийские хирургические инструменты (более 100 наименований) были созданы за тысячу лет до нашей эры. А первая операция под наркозом была проведена в 1846 г.

Сегодня все эти некогда революционные артефакты — одинаково "темное прошлое". В качестве оптимального хирургического инструмента может выступить не только скальпель тоньше волоса, но и лазер, а средства и методы обезболивания подбирают, учитывая рост, вес, возраст больного, расчетную продолжительность и сложность операции и многое другое. И все это ради одной цели: минимизировать все возможные риски для пациента. Следуя этому правилу, современная хирургия так динамично развивается, что изрядная часть проводимых сегодня операций еще вчера казалась просто сюжетом из фантастического рассказа.

От диагностики до хирургии

Чудеса современной хирургии идут рука об руку с возможностями диагностики. Так, сегодня быстрое, информативное и эталонно безопасное ультразвуковое исследование (УЗИ) является одним из рутинных методов инструментального обследования. А ведь всего-то в 1980-х ультразвуковые сканеры не то что для украинских пациентов — для врачей были в новинку. Вообразить же, что с помощью УЗИ можно будет получать трех- и даже четырехмерное динамическое изображение внутренних органов и тканей, включая сосуды, или отслеживать и корректировать ход хирургических манипуляций, могли только записные фантазеры.

А чем не воплощение мифа эндоскопические операции? Сегодняшние эндоскопы (от греческих слов endon — "внутри" и scopeo — "смотрю") в 1984-м пришли на смену изобретенным в 1958-м приборам со стекловолоконной оптикой — это миниатюрная камера с подсветкой, изображение от которой выводится на экран. В свое время это чудо медико-инженерной мысли позволило осуществить настоящий прорыв в диагностике, дав врачам возможность производить осмотр вначале полых органов, а затем и любых полостей, не подвергая их травматичному вскрытию.

А чем не воплощение мифа эндоскопические операции? Сегодняшние эндоскопы (от греческих слов endon — "внутри" и scopeo — "смотрю") в 1984-м пришли на смену изобретенным в 1958-м приборам со стекловолоконной оптикой — это миниатюрная камера с подсветкой, изображение от которой выводится на экран. В свое время это чудо медико-инженерной мысли позволило осуществить настоящий прорыв в диагностике, дав врачам возможность производить осмотр вначале полых органов, а затем и любых полостей, не подвергая их травматичному вскрытию.

Сегодня эндоскоп превратился в диагностико-хирургический инструмент. Снабженный чуткими манипуляторами, этот современный прибор позволяет врачу не только тщательно осмотреть "подозрительную" полость, но и осуществить деликатное, практически бескровное хирургическое вмешательство. Если в прежние времена необходимость удалить, скажем, желчный пузырь предполагала объемное рассечение кожи и мышц живота, после чего следовал долгий период заживления и реабилитации, то сегодняшним пациентам предлагается лапароскопия. В ходе этой операции хирурги обходятся несколькими отверстиями длиной в сантиметр, которые после заживления почти незаметны. Лапароскоп позволяет хирургу увидеть намного больше, чем при обычной операции, — современная аппаратура позволяет добиться увеличения изображения до 40 раз, так что врач оперирует почти как под микроскопом. К тому же благодаря лапароскопу врач может увидеть объект операции с разных сторон, что позволяет выполнить работу с максимальной точностью. Да и период реабилитации после такой высокотехнологичной операции сокращается в несколько раз.

Сегодня развитие эндоскопической хирургии дает возможность успешно осуществлять сложные реконструктивные вмешательства практически любого профиля. Новые технологии применяются в оперативной гастроэнтерологии, урологии, гинекологии, отоларингологии, ортопедии и других направлениях. И даже позволяют выявить и ликвидировать ряд неизлечимых прежде патологий таких важных органов, как крупные сосуды, спинной и головной мозг, сердце.

На страже движения

Едва ли не самым слабым звеном нашего опорно-двигательного аппарата являются суставы. Наиболее опасный исход любого из их заболеваний — стойкая контрактура, то есть утрата способности к движению, в самых тяжелых случаях сустав становится полностью неподвижным.

В былые времена с таким бедствием часто приходилось смиряться: классическое хирургическое вмешательство предполагало вскрытие сустава, а это несло риск рубцового стягивания тканей и, как следствие, вновь ограничение подвижности. Однако сегодня суставная патология успешно лечится с помощью малоинвазивных артроскопических операций, практически не оставляющих на теле видимого следа — настолько миниатюрны требующиеся для введения соответствующего прибора проколы.

Возможности так называемой бескровной хирургии позволяют иссечь блокирующие движение внутрисуставные спайки, удалить нежизнеспособные ткани, ликвидировать разрывы связок, "отполировать" поврежденные суставные поверхности. К примеру, при операциях на таком сложном и высокоуязвимом суставе, как колено, артроскопия уже официально считается "золотым стандартом". По статистике количество постоперационных осложнений при этом вмешательстве не превышает 0,6–1,3%. Благодаря этому пациент с травмированными конечностями быстро возвращается к нормальной жизни. Если раньше проблемы с суставами зачастую ставили крест на активном образе жизни, то сегодня благодаря артроскопии львиная доля ограничений исчезла. Достаточно взглянуть на спортсменов, которые после операции возвращаются в спорт и достигают новых результатов.

Особая гордость современных хирургов-ортопедов — эндопротезирование, возможность замены не подлежащего лечению живого сустава искусственным. Имплантаты имеют анатомическую форму здорового сустава и позволяют выполнять весь объем движений, не ограничивая человека. В настоящее время наиболее часто протезируются тазобедренный и коленный суставы. Причем благодаря использованиям 3D-технологий можно изготовить индивидуальный эндопротез, который учитывает все физиологические особенности пациента. Эта операция позволяет вернуть полноценную возможность движения тем, кто иначе был бы обречен на полную инвалидность.

Кости с секретом

В хирургических вмешательствах могут нуждаться и кости. Возьмем, к примеру, перелом. Еще несколько десятков лет назад единственная возможная помощь при этой травме состояла в полной иммобилизации (то есть исключении движения) поврежденной зоны — человеку по несколько месяцев приходилось проводить в гипсе. Качество же восстановления кости зависело от "удачности" повреждения и способности ткани к регенерации. Иначе пациент на всю жизнь мог остаться с деформированной конечностью.

Сегодня же на помощь пострадавшему приходит методика под названием остеосинтез. Она заключается в том, чтобы исключить неправильное сращение. Для этой цели обычно используются титановые спицы, штифты и пластины, которыми скрепляются костные отломки. Предупредив таким образом любое их смещение, хирург обеспечивает оптимальное восстановление формы и структуры поврежденной кости. Кроме того, до минимума сводится риск развития такого осложнения, как формирование ложного сустава, когда по прошествии отведенного времени кость не срастается.

По сравнению с привычным наложением гипсовой повязки остеосинтез в разы сокращает период общей иммобилизации — пациенты начинают разрабатывать травмированную конечность уже на второй-третий день после операции. Раннее возвращение физической активности минимизирует опасность развития суставно-мышечных контрактур, атрофических изменений и застойных явлений. Проще говоря, остеосинтез позволяет в максимально сжатые сроки вернуть пациента к активной жизни и восстановить все функции костной ткани. После полного восстановления титановые имплантаты удаляют (от нескольких месяцев до года).

Позвоночник на реконструкции

Сходная методика может использоваться и при лечении такого сложного органа, как позвоночник. И не только в случае перелома. С использованием остеосинтеза, к примеру, проводят хирургическое лечение тяжелых форм его искривления — сколиоза. При этом могут применяться как внутренние, так и наружные аппараты фиксации. Кроме того, при коррекции деформации могут быть использованы вставки из пористого никелида титана. Со временем они прорастают костной тканью и становятся неотъемлемой частью нуждающихся в коррекции позвонков. Как и любой из высокотехнологичных эндопротезов, такие "позвонки" конструируются строго индивидуально.

Впрочем, самой частой причиной проведения операций на позвоночнике выступают не травмы или сколиоз, а остеохондроз, при котором хрящи теряют эластичность и прочность. Причин заболевания множество — травмы, гормональные изменения, плоскостопие, ожирение. Болевой синдром, отравляющий жизнь человеку с остеохондорозом, в подавляющем большинстве случаев является следствием грыжи межпозвоночного диска, которая приводит к сдавливанию нервных корешков. Самое главное осложнение межпозвоночной грыжи — паралич. Причем 

Заболевание постоянно молодеет — если раньше ее диагностировали после 40–45 лет, то сейчас грыжа все чаще возникает в 20–30 лет. Чаще всего страдает поясничный отдел спины — более 90% операций по удалению межпозвоночных грыж проводится именно на поясничном отделе.

Но если еще в 1970-е единственной хирургической помощью жертве подобной напасти была ликвидация дужки соответствующего в зоне поражения позвонка, за которым следовал сложный и длительный период реабилитации, то сегодня положение изменилось. Необходимое нейрохирургическое вмешательство проводится очень бережно, с максимальным сохранением целостности костных структур. Например, за счет подхода к пострадавшим тканям через фораминальное отверстие ("форточку" для выхода нервного корешка), расширенное частичным удалением прилежащих участков дуг смежных позвонков. Дополнительный плюс такой щадящей операции заключается в том, что пациент может вставать буквально через сутки.

Ну а неосложненная грыжа диска и вовсе может быть удалена эндоскопически. В этом случае период полного постоперационного покоя сокращается до нескольких часов, а пребывание в больнице — от суток до двух. Еще через три недели пациент может вернуться к обычному режиму.

Сосуды на ремонте

Без современных методик немыслима и сосудистая хирургия. Тем более что сердечно-сосудистые заболевания — бич современного человечества. В Украине, например, 68% всех ушедших из жизни погибают именно по их вине. Особенно серьезную проблему составляют критические сужения просвета важных артерий. Возникающие как следствие атеросклероза, сахарного диабета, облитерирующего эндартериита и других системных болезней такие изменения приводят вначале к стойкой ишемии (местному ухудшению кровообращения), а затем и к некрозу "обслуживаемых" поврежденным сосудом тканей.

Еще недавно эффективного лечения этих расстройств медицина не знала. Ситуацию изменило только появление современных методов ангиохирургии (сосудистой хирургии). В частности, возможность проводить эндоваскулярные или, проще сказать, внутрисосудистые вмешательства. В настоящее время с помощью крошечного эндоскопа можно не только провести полную ревизию "внутреннего мира" заболевших сосудов, но и ликвидировать неисправность.

К примеру, извлечь тромб или счистить атеросклеротическую бляшку, расширить суженный просвет с помощью баллонной ангиопластики или стента, а также восстановить нормальное кровообращение за счет реканализации, шунтирования или протезирования критически измененного участка сосуда. Или, наоборот, убрать грозящее разрывом расширение артериальной стенки — аневризму — с помощью эмболизации (закупорки) платиновой спиралью или наложения специально изготовленных клипс. Эти ювелирные операции могут проводиться практически в любой зоне, начиная от артерий головного мозга и заканчивая "кровопроводом" конечностей.

Максим Щербина
Хирург, заместитель главного врача по хирургии
медицинской сети "Добробут" о том, как частные клиники
становятся драйвером медицинской реформы

 Можно ли сказать, что в Украине появилась компетентная высокоспециализированная частная хирургия?

М.Щ. Сегодня отечественная частная медицина больше не ограничивается диагностикой и простыми процедурами. Частные клиники уверенно ступили на территорию такого сложного направления, как хирургия. Причем речь не о простых вмешательствах, а об онкологии, кардио- и челюстно-лицевой хирургии, ургентной хирургии.

Пример — хирургическая служба клиники "Добробут". 15 лет назад мы начинали с амбулаторного приема, сегодня у нас уже работает Центр кардиохирургической помощи, где проводят операции на открытом сердце. В декабре 2017-го мы открыли первый в стране частный челюстно-лицевой стационар, наши ортопеды-травматологи активно развивают артроскопию суставов и делают редкие для Украины эндоскопические операции на плечевом суставе и металлоостеосинтез костей по скорой помощи. Сосудистые хирургии успешно лечат облитерирующий атеросклероз и предлагают современную методику лечения варикоза.

 Доступна ли хирургия такого уровня обычным украинцам?

М.Щ. Чаще всего задают вопрос о том, насколько дороже оперативное лечение в частных клиниках по сравнению с государственными. Стоимость примерно сопоставима, в отдельных случаях дороже максимум на треть. Но частная медицина — это обычно современное оборудование и всегда высокий сервис, поэтому стоимость может быть выше. В нашей клинике лечебная гистероскопия стоит 13–15 тыс. грн; лапароскопическая холецистэктомия — 22 тыс. грн; эффективное и быстрое (в пределах одного дня) лечение варикоза — около 30 тыс. грн. Недавно у нас был трехлетний ребенок, который разрубил пальчик до кости — все лечение малыша, в том числе амбулаторное наблюдение после вмешательства, обошлось родителям меньше чем в 10 тыс. грн. Если говорить о более затратных операциях, то, к примеру, полный пакет (с обследованием, медикаментами и пребыванием в стационаре) при протезировании тазобедренного сустава стоит около 114 тыс. грн, при пластике митрального клапана — порядка 135 тыс. грн.

 Что позволяет добиться сопоставимой стоимости лечения?

М.Щ. Во-первых, частные клиники работают по системе fast track — мы максимально сокращаем время пребывания пациента в стационаре, проводя амбулаторно все процедуры, которые позволяют международные протоколы лечения и состояние пациента. Кроме того, большинство наших операций выполняются малоинвазивно, что, естественно, тоже позволяет быстро перевести пациента на амбулаторное лечение. Если в обычной больнице пациент находится, к примеру, пять дней, то у нас — сутки.

Второй момент — это отсутствие каких-либо скрытых платежей. Ни благотворительных взносов на больницу, ни благодарностей хирургам и анестезиологам. Пациент еще до лечения знает примерную сумму, в которую обойдется его лечение.

 Многие пациенты уверены, что в частных клиниках им назначат лишние процедуры или препараты…

М.Щ. Мы работаем по международным протоколам и гайдлайнам, где четко прописано, что в каком случае необходимо. Еще один предохранитель — страховые компании, если пациент застрахован. Вот кто точно сто раз проверит, не накручивает ли клиника чек. И мне приятно говорить о том, что у сети "Добробут" репутация клиники, в которой не проводят ничего лишнего и не лечат непонятными препаратами.

 Судя по стоимости операций, лечение в Украине привлекает и зарубежных пациентов…

М.Щ. В среднем хирургия в частных клиниках Украины в три, а в некоторых случаях и в четыре-пять раз дешевле, чем в Европе. А качество лечения — на том же высоком уровне, что и на Западе. В "Добробут" иностранные пациенты приезжают оперироваться у онкологов, кардиохирургов, урологов и ортопедов-травматологов. Это в основном граждане Италии, Чехии, Германии, много англичан, американцев и канадцев. Наша хирургия привлекает их и стоимостью, и качеством оказанных услуг.

Беседовала
Елена СЕРГИЕНКО

Больше новостей об общественных событиях и социальных проблемах Украины читайте в рубрике Общество