Після Фрейда. З чим українці ходять до психотерапевтів
За офіційними даними Моз, під наглядом у психіатрів і наркологів знаходиться близько 4% населення України. Однак це не відображає реальної картини: за оцінками відомства, кожен третій українець потребує допомоги психіатра хоча б один раз у житті. Додала проблем і війна: з 2015-го в країні вперше почали ставити діагноз "посттравматичний стресовий розлад". Проте фінансується вітчизняна психіатрія за залишковим принципом, та й самі українці не поспішають звертатися до психіатрів, часто вважаючи це як мінімум ганебним.
"ДС" поспілкувалася з психотерапевтом Дмитром Бражко і з'ясувала, з якими скаргами найчастіше звертаються до офіційної психіатрії, а з якими - до приватним терапевтам, і як не потрапити в руки до шарлатану.
Фрейд, один вуз на країну і пріоритет ліків
Одне з головних відмінностей української психіатрії від закордонної - мінімальні інвестиції в цю галузь. Наприклад, у Великобританії, психіатрія - найдорожча. У нас же діяльність психіатра часто закінчується випискою рецепту на ліки.
Справа в тому, що вітчизняна медицина працює за МКХ - міжнародної класифікації хвороб. Вона орієнтована в першу чергу на медикаментозне лікування. Між тим у США є так званий DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) - довідник, розроблений під психотерапевтів і психіатрів Штатів. Фахівці відзначають, що в цьому довіднику докладно описані симптоми і розлади. DSM орієнтований на визначення зовнішніх проявів розладів і медикаментозну терапію в комбінації з психотерапією. Його перевага в першу чергу в тому, що DSM більш "клиенториентирован", а не зациклений на відсутності або наявності хвороби.
Психотерапія - безпосередня робота з запитом від клієнта. "Хтось приходить і каже, що в нього депресія. Завдання психотерапевта - не вилікувати депресію, а зробити так, щоб людина гармонійно жив, знайшов в собі ресурси, міг сам впливати на своє життя", - говорить Бражко. У своїй роботі психотерапевти використовують не систему МКБ-10, а рекомендації Всесвітньої організації охорони здоров'я. "Якщо людина комфортно себе почуває, якщо він позитивно налаштований, розуміє, що здатний впливати на своє життя, але при цьому у нього є діагноз - це ще не робить його хворим, - розповідає він. - Наприклад, можна мати шизофренію, приймати препарати, які зменшать кількісно і якісно симптоматику, і жити нормальним життям".
Завдання психотерапевта - дати людині можливість соціальної адаптації. У разі депресій і страхів часто доводиться поєднувати медикаменти і психотерапію, але в 70% випадків можна обійтися без ліків. "Все залежить від методів і технік, з якими працює психотерапевт. Коли людина розуміє, що змушує його вести себе певним чином, симптоматика будь-якого розладу зменшується", - зазначає Дмитро. З часом людина набуває навичок саморегуляції свого стану, а значить, може жити здоровим життям.
"У когнітивно-поведінкової терапії, в якій, наприклад, працюю я, йде аналіз думок, поведінки. Ми хочемо дізнатися, чи дійсно те, чого ми боїмося, так страшно, дійсно я такий поганий, що відчуваю депресію, став я поганим після того, як зі мною відбулися травматичні події. Коли ми з цим працюємо, то отримуємо результат, рівний медикаментозної психотерапії. Це в короткостроковій перспективі, а в довгостроковій - людина вже знає, що з ним відбувається, і здатний уникнути рецидиву хвороби надалі", - пояснює психотерапевт.
Окремо в психотерапії виділяють психоаналіз. Так само, як і гештальт-терапія, позитивна психотерапія, когнітивно-поведінкова психотерапія - це підхід. Його родоначальниками стали Зігмунд Фрейд та Карл Юнг. "Класичний психоаналіз, зовсім застарілий, виглядає так, що сидить Зигмунд, і "його окуляри таємничо блищать" - відповідно, є кушетка, на ній лежить пацієнт, який розповідає свою історію. Зигмунд Фрейд мовчить, можливо, говорить пару розумних слів, якусь свою інтерпретацію, і на цьому все закінчується. Це дуже довгострокова психотерапія, і деякі люди, навіть в тих же Штатах, можуть собі її дозволити. Найчастіше застосовується психотерапія з доведеною в результаті досліджень ефективністю і короткострокова", - поділився Дмитро. На відміну від психоаналізу, наприклад, когнітивно-поведінкова терапія передбачає активну участь психотерапевта, який спільно з пацієнтом шукає помилкові переконання, проводить експерименти, опрацьовує конкретні ситуації і реакції на них.
Приклад: при переконанні "якщо я визирну з вікна, і подивлюся вниз, то я напевно випаду і загину!" проводять серію експериментів, в результаті яких ніхто не гине, і переконання змінюється на "я можу виглянути з вікна, і при цьому не піддати себе небезпеці".
Окрема когорта фахівців - психологів, які можуть давати консультації. І якщо отримати спеціальність психолога можна в безлічі вузів, то психотерапевтів до останнього часу в Україні взагалі не навчали. Зараз їх готує Український католицький університет у Львові - спеціальність з'явилася півтора року тому. Питання ще й у законодавчій базі: ліцензію психотерапевта може отримати тільки лікар-психіатр. А психотерапія за українськими законами - це виключно медикаментозне лікування.
"В даному випадку, можна згадати старий анекдот "дівчина, вам потрібні шашечки на даху, або додому доїхати?" - пояснює експерт. - Законодавчо психотерапія - доля лікарів, але при цьому медична освіта в Україні приділяє дуже мало часу психологічним аспектам хвороби. Виходить, що лікар може стати психотерапевтом і мати державну реєстрацію як психотерапевт, не маючи при цьому спеціалізованих знань і навичок, а психолог, який ці знання отримав, освоїв необхідні навички, ймовірно, навіть здав іспити і внесений в міжнародні реєстри фахівців (акредитувався), чиї навички перевірені та засвідчені, має право надавати лише "інші консультаційні послуги". За рахунок цього ми і спостерігаємо плутанину".
У цьому випадку акредитація спеціаліста в конкретному психотерапевтичного підходу - більш реальний показник його компетентності, ніж наявність державної реєстрації.
Бояться розголосу і ходять до приватників
Офіційно до психіатрів у нас майже не звертаються, за винятком тяжких випадків. Тому офіційна медицина найчастіше ставить діагнози кшталт шизофренії, епілепсії, синдрому Альцгеймера, тобто займається глибокої психіатрією. З іншими проблемами українці найчастіше звертаються до психотерапевтів чи практикуючим в приватному порядку психіатрам - побоюються, що інформація про психічному захворюванні вийде назовні. "У офіційної психіатрії взагалі досить погана репутація ще з часів СРСР, де ставився діагноз в режимі каральної психіатрії", - говорить Бражко.
За його словами, дуже важливим чинником є соціальний контекст. "Кілька сотень років тому на території України існувало лише три психіатричних діагнозу: дурень, блаженний і біснуватий. Звучить образливо, чи не так? З розвитком психіатрії з'явилися нові поняття, які досить швидко здобули образливе значення, - розповідає Дмитро. - Ніхто не буде радий, якщо про нього скажуть, що він шизофренік, істеричка, дебіл, ідіот... насправді ці поняття мають медичні коріння".
Приміром, є биполярно-афективний розлад, яке ще двадцять років тому називалося "маніакально-депресивний психоз". Воно характеризується регулярними чергуваннями психоемоційних станів депресії і манії. У стані депресії людина пригнічена, малорухомий, у той час як у стані манії він, навпаки, надзвичайно активний, діяльний і збуджений. "У стані манії у людини велика частина рішень приймається швидко, не зважено. Йому не складе праці витратити за 20 хвилин всю свою зарплату на непотрібні речі. Він часто виявляється в незручних ситуаціях і страждає від цього. Погодьтеся, коли чуєте, що у людини манія, що ви очікуєте від нього трохи іншої поведінки, ніж просто гіперактивність, імпульсивність і необдуманість вчинків", - зазначає психотерапевт.
Дуже часто забобони оточуючих приносять людині, яка має психічний розлад, куди більше страждань, ніж сам розлад. У психіатрії регулярно придумують "менш стигматизирующие назви", але рано чи пізно всяке нововведення накопичує цей негатив і стає таким же стигматизуючим, як і слово-попередник. У підсумку багато хто воліє страждати від розладу, але вберегтися від діагнозу, щоб уникнути репутації душевнохворого.
На першому місці - тривожні розлади
До приватним психотерапевтів українці ходять найчастіше з тривожними розладами: страхами, фобіями, обсесивно-компульсивним розладом (дуже сильний страх не проконтролювати щось в житті - прим. авт.), панічними атаками.
На другому місці - депресія, на третьому - посттравматичні розлади. "Зі слів колег, які займаються виключно психотравмою, кількість запитів в останні два роки значно зросла. До цього найчастіше були запити по згвалтувань. Зараз - дуже багато запитів від вимушених переселенців і учасників АТО", - розповідає психотерапевт. З ПТСР теж частіше звертаються до приватників, тим більше, що за останні кілька років рівень підготовки спеціалістів значно виріс. "ПТСР - це не вирок. Практично у всіх випадках воно може бути вилікувано за 12-15 годин роботи психотерапевта", - каже Дмитро, і додає, що цей синдром, мабуть, одужують швидше за інших розладів.
З депресією українці можуть ходити і до психіатрів, але ті найчастіше просто виписують таблетки. "Медикаментозне лікування - це, безумовно, добре, але при цьому не приймається жодних заходів для того, щоб уникнути рецидиву. Ми можемо півроку протримати людини на антидепресантах. Але будь-яке критичне подія може знову повернути його в той же стан", - говорить Бражко, відзначаючи необхідність використання немедикаментозних методів.
Як не потрапити до шарлатану
Проблема вітчизняної психіатрії в тому, що психотерапія як така в неї не інтегрована. Якщо лікар-психіатр у психоневрологічному диспансері практикує яку-небудь психотерапію, це суто його особиста ініціатива.
У США, наприклад, є ряд розладів - страхи, фобії, депресії, лікування яких покриває страховий поліс. "Якщо є посттравматичний розлад - це або травма-орієнтована когнітивно-поведінкова терапія, або так званий EMDR - терапія, яка йде через стабілізацію та опрацювання травми через рухи очей. Вона орієнтована на те, щоб синхронізувати роботу лівого і правого півкуль мозку", - говорить психотерапевт.
Психотерапевтів, які практикують в Україні в приватному порядку, - безліч. А ось зрозуміти, хто з них компетентний, досить складно. Найчастіше вибирають за рекомендаціями або з публікацій - дуже багато психотерапевти ведуть блоги.
"Сказати, що один метод гірше, інший краще - не можна. Наприклад, в одного сантехніка цілий ящик інструментів, а хтось досягає приблизно тих же результатів з куди меншим набором інструментів. За будь-яким методом психотерапії стоїть особистість. Звертаються до тих фахівців, які викликають довіру", - каже Дмитро. Але жоден психотерапевт не дасть гарантій того, що позбавить від проблеми - все залежить від того, наскільки мотивований сам пацієнт.
Сьогодні за запитом "психотерапевт" в мережі можна знайти тисячі посилань. Серед них - і ті фахівці, які ні в одному методі не акредитовані і працюють в дитсадках, і метри з авторськими методиками. Так що пацієнтам потрібно самим складати досьє на спеціаліста. У першу чергу потрібно з'ясувати, чи працює обраний фахівець з конкретною проблемою, поцікавитися, акредитований він в конкретному методі. Тут можна попросити показати дипломи, але більшість таких дипломів прикрашені печатками громадських організацій, бо законодавчої бази, що регулює психотерапію, немає.
Не зайвим буде дізнатися щось і про особистісні якості фахівця. Багато психотерапевти ведуть групову психотерапію, так що має сенс відвідати заняття в групі, щоб зрозуміти, чи йти до спеціаліста на індивідуальну терапію. Адже групова терапія обійдеться в 200-250 грн, тоді як індивідуальний сеанс гривень 500.
"Зазвичай людина не приходить до терапевта зі словами - у мене депресія, у мене страхи, у мене тривога. Він каже - мені погано...І далі починається розпитування, що саме погано. Хороший терапевт, якщо розуміє, що це не його сфера, порадить іншого фахівця. Поганий почне чаклувати, чистити чакри і все таке. Можна нарватися на шахрая, який буде качати гроші і при цьому робити вигляд, що він щось робить. Тому важливо читати відгуки про конкретному фахівця", - говорить Бражко.
Єдиного реєстру психотерапевтів або профільної асоціації в Україні немає. Є асоціації гештальт-терапевтів, КПТ терапевтів, психоаналітиків й інших, об'єднаних за ознакою методу, в якому вони працюють, але це громадські організації, які не можуть здійснювати будь-який контроль. Деякі українські фахівці отримують сертифікати в Європі, проте в нашій країні психотерапевтів не сертифікують.
Скласти єдиний реєстр фахівців складно і з-за серйозної різниці в методах. "Дуже багато колеги сприймають колег як конкурентів. І кажуть: "Та ми з цими психоаналітиками в одному реєстрі перебувати не хочемо. Тому що ми ніби як дуже доказові, а вони невідомо, як працюють і ефективні взагалі", - зазначає Бражко.
Тим не менше завдяки ентузіастам напрямок розвивається. Так, в Україні з'явилася Психодіагностична асоціація. Дебютним прикладом її успішної діяльності стала оцінка тестів, які використовувалися при наборі в поліцію і НАБУ. Справа в тому, що безліч класичних тестів, як вітчизняних, так і зарубіжних, застаріли. Наприклад, у тестах з профорієнтації часто використовуються поняття "людина-людина", "людина-природа", "людина-знакова система". Але сьогодні "людина-знакова система" - це вже не ті люди, які працювали з обчислювальними машинами 30 років тому. Сьогодні більшість людей так чи інакше працюють з цифровою середовищем.
Відповідаючи на питання, чи може нашкодити пацієнту психотерапевт, Дмитро каже, що дуже складно оцінити причину невдачі. "Якщо він бере гроші і не приносить очікуваного результату, то це шкода. З іншого боку, досить складно визначити, що послужило причиною того, що результати не виправдали очікувань: була це некомпетентність терапевта, саботаж клієнта, невідповідність поставленого завдання терапевта реальним потребам клієнта та інше". Що стосується медикаментозної терапії, то зашкодити психічному здоров'ю клієнта психотерапевт може лише усвідомлено. Хороший психотерапевт завжди обумовлює терміни, за які він береться виконати разом з клієнтом поставлене завдання. При цьому притягнути до відповідальності за невиконану роботу психотерапевта - нереально.