26 миллиардов долларов за опиаты. Как Саклеры подсадили США на легальные наркотики

Дело против фармацевтов было открыто в 2017 году, вскоре после прихода к власти Дональда Трампа, и продолжается с переменным успехом до настоящего времени. Одним из последних по времени его эпизодов стало предложение, поступившее от генеральных прокуроров ряда штатов к группе фармкомпаний, включая McKesson Corp., Cardinal Health, AmerisourceBergen Corp. и Johnson&Johnson: внести в общей сложности $26,4 млрд на неотложные мероприятия по борьбе с опиоидным кризисом в счет добровольного частичного возмещения ущерба. Впрочем, речь идет лишь о 12 штатах — остальные отказываются от переговоров, настаивая на полномасштабном судебном разбирательстве. Общее число исков к фармкомпаниям в связи со скандалом вокруг широкого сбыта ими опасных опиоидных препаратов — от штатов, местных органов власти и индейских племен — превысило 3000.

Суть кризиса

Согласно федеральным данным по меньшей мере 400 тыс. американцев с 1999 г. погибли от передозировки легальных опиоидов, продаваемых по рецепту. В 2001-2007 гг. две трети смертей от передозировки опиоидами приходилось на лекарства, выписанные врачами. В настоящее время США являются мировым лидером по приему опиоидных препаратов: на каждый миллион американцев приходится 50 тыс. доз в день.

Ранее опиоиды применялись для снятия боли в онкологии, при тяжелых травмах и для послеоперационных больных. Но за последние 30 лет в США сложилась практика их приема по любому поводу, вплоть до "поднятия настроения". Между тем, опиоидные препараты при бесконтрольном приеме вызывают наркотическую зависимость, а их передозировка легко приводит к смерти.

Основной причиной широкого распространения опиоидов стали преступные действия фармакологических компаний. Однако им способствовал и ряд особенностей американской системы здравоохранения:

- Страховые планы, доступные небогатым людям, зачастую не покрывают лечения болезни, побуждая врачей лишь устранять неприятные симптомы – в частности, прописывая все более сильные обезболивающие;

- Разрешена телереклама рецептурных препаратов;

- Фармацевтические компании легально выплачивают вознаграждения врачам за продвижение их продукции. Так, в 2016 г. 630 тыс. врачей получили за выписку "правильных" рецептов в общей сложности $8 млрд прямых денежных выплат, без учета неденежных форм вознаграждения.

- Расследование выявило существенные пробелы в медицинском образовании в США, которые привели к недооценке опасности широкого применения опиоидов. В частности, будущих врачей не информировали об особенностях развития зависимости.

Между тем эта зависимость, во-первых, развивает толерантность к препарату, что требует повышения дозы для достижения эффекта, а во-вторых, при прекращении приема вызывает абстинентный синдром. Повышение дозы приводит к росту расходов. С какого-то момента легальные препараты становятся для зависимого слишком дороги, и он соскальзывает на уличные наркотики, со всем их побочными эффектами. 

Сегодня типичный потребитель героина в США – выходец из среднего класса, от 40 до 50 лет, долго принимавший, к примеру, оксиконтин по разным причинам — например, после перелома, ставший в результате зависимым и перешедший из экономических соображений на нелегальную альтернативу, что дешевле в 10-16 раз. Вот довольно типичная история.

"Я делал неплохую карьеру в автомобильном бизнесе, зарабатывал более $100 000 в год. Потом я начал принимать оксиконтин. Это было словно теплое объятие Иисуса… Я начал говорить себе: "Ну, если я могу чувствовать себя так хорошо в пятницу и субботу, почему я не могу чувствовать себя так же хорошо во вторник и среду?" А потом цена начала расти, и вдруг таблетки стали продаваться по $80 за штуку. К этому моменту я уже принимал по 6−7 таблеток в день. Я не вставал с кровати, не приняв одну. Я не хочу умирать, вопреки мнению окружающих. Я не пытаюсь покончить с собой. Я просто наркоман", — рассказывает житель штата Массачусетс Джон.

По официальной статистике за 2016−2017 гг., рецептурными обезболивающими в США злоупотребляли 11,4 млн человек, 2,1 млн из которых были наркозависимы. Абсолютное большинство героиновых наркоманов с тяжелой формой зависимости, которых в США порядка 1,5 млн, начинали с лекарств, прописанных врачами. В результате передозировки опиоидов ежедневно погибало более 130 человек.

Одним из последних ходов фармацевтов стал разрешенный по рецепту дешевый фентанил, который в десятки раз сильнее героина. Но шансы на спасение при передозе фентанилом меньше, а смертельная доза — ниже. От фентаниловой передозировки умер американский певец Принс, а также "мученик BLM" Флойд, которого, как оказалось, никто не душил.

По оценке медицинского издания STAT, от передозировки опиоидов в США в ближайшие 10 лет могут умереть около полумиллиона человек – в том случае, если меры по преодолению кризиса не возымеют эффекта.

Как возник кризис

В 1970-е в США существовала устойчивая "опиоидофобия": шла война во Вьетнаме, солдаты массово подсаживались на легкие наркотики, затем на опиоиды вплоть до героина, так что страна столкнулась с настоящей героиновой эпидемией. Опиоиды широко применялись только в хосписных службах для помощи умирающим.

Поворотный момент наступил в 1987 г., когда на рынке США появилось болеутоляющее МС-Контин, с растянутым по времени действием, которое стало хитом в терапии больных раком. Одновременно в медицинское сообщество была вброшена идея о расширении сферы применения опиоидов. Появились научные статьи о том, что длительная опиоидная терапия безопасна и эффективна, если у больного в анамнезе нет наркозависимости. Эти утверждения были ложными, что и выяснилось впоследствии, но идея пошла в медицинские массы. Однако МС-Контин, в полном названии которого присутствовало слово "морфин" все-таки вызывал опасения и у врачей, и у больных.

В 1990 г. фирма Perdue Pharma, принадлежавшая семейству Саклер, выпустила в продажу чистый оксикодон в форме, обеспечивавшей его постепенное высвобождение, аналогично МС-Контину, присвоив ему коммерческое название оксиконтин. Оксикодон – вещество, аналогичное по действию морфину — был разработан в 1916 году немецкими учеными на основе опийного мака, и считался менее опасным с точки зрения развития зависимости, что, как в дальнейшем выяснилось, было ошибкой. На тот момент он уже использовался в других препаратах, в сочетании с аспирином или парацетамолом, и не имел дурной славы морфина.

В 1995 г. FDA (U.S. Food and Drug Administration) одобрила использование оксиконтина при умеренной и сильной боли. Purdue Pharma разрешили поместить на упаковку надпись, что длительное действие препарата снижает его привлекательность для наркоманов по сравнению с другими болеутоляющими средствами (в 2001 г. ее убрали). На собрании компании, празднуя запуск нового лекарства в широкую продажу, Ричард Саклер заявил: "За запуском оксиконтина последует лавина рецептов, которая похоронит конкурентов. Она будет сильной, плотной и белой". А доктор Кертис Райт, курировавший экспертизу в FDA, вскоре перешел на работу к Саклерам.

Саклеры и ранее были известны агрессивной и не вполне добросовестной рекламой своей продукции, но в случае с оксиконтином они организовали кампанию совершенно беспрецедентных масштабов. Была поставлена задача: заставить врачей назначать оксиконтин не только при сильных, но и вообще при любых болях. Тысячи торговых представителей были пропущены через тренинги и вооружены диаграммами с описанием плюсов препарата. Один из менеджеров компании Стивен Мэй рассказал The New Yorker, что у них были также специальные тренинги по "преодолению возражений врачей". Сотрудники Purdue Pharma учились правильно отвечать на вопросы о возможном злоупотреблении препаратом и убеждать специалистов, что он практически не вызывает зависимости. Кроме того, компания платила тысячам практикующих врачей за их участие в различных семинарах, на которых обсуждались преимущества оксиконтина. Оптовики получали скидки, фармацевтам, впервые заказавшим препарат, возмещались средства, пациенты получали купоны на 30-дневные стартовые пакеты, исследователи-ученые — гранты, медицинские журналы — многомиллионную рекламу, а члены Конгресса — щедрые дотации. Массированная реклама была запущена везде, от профессиональных изданий до художественной литературы (авторам платили за упоминание оксиконтина!) и от телевидения до специализированного мерча — рыболовных снастей, игрушек, багажных бирок и т.п.

Довольно быстро выяснилось, что оксиконтин используют в качестве наркотика. Благо на его упаковке имелось предупреждение, больше похожее на инструкцию, в котором говорилось, что если вдыхать измельченный в порошок препарат или делать им инъекции, то это приведет к быстрому высвобождению и наркотическому эффекту. Некоторые пациенты, которым выписывали рецепты на оксиконтин, стали перепродавать его на черном рынке.

Ядром опиоидного кризиса оказался штат Флорида: там массово открывались "клиники лечения боли", где пациенты могли получать рецепты на оксиконтин и другие мощные препараты. По сути, это был вариант легализованной наркоторговли, о чем всем было известно. "Запастить таблетками" во Флориду стало ездить так много людей, что появилось сленговое обозначение таких путешественников — "рецептурные туристы" (prescription tourists).

Суды и планы Саклеров

Purdue Pharma неоднократно пытались привлечь к суду, но только в 2007 году компания была вынуждена признать, что сознательно вводила в заблуждение врачей, убеждая их в безопасности оксиконтина. Purdue Pharma выплатила тогда $600 миллионов штрафов, а три топ-менеджера компании признали вину и были приговорены к многомиллионным штрафам и общественным работам. Однако ни один из Саклеров не фигурировал в деле, несмотря на то, что Ричард Саклер возглавлял компанию в самый активный период продвижения оксиконтина. И хотя в июне 2018 года генеральный прокурор штата Массачусетс Мора Хейли подала в суд уже на восьмерых членов семьи Саклер, есть основания полагать что они и в этот раз окажутся вне досягаемости правосудия. Их прикроет соглашение об отказе от судебного преследования, которое Purdue Pharma заключила в 2007-м, в обмен на согласие выплатить огромный штраф. Таким образом, новые обвинения могут касаться только деятельности компании после 2007 года, но ни Ричард Саклер, ни другие члены семьи с 2003 г. не занимали в ней руководящих позиций.

В мае 2017-го власти Огайо обвинили ряд компаний в намеренном распространении опиоидных препаратов, вызывающих зависимость. По мнению прокуроров, Teva Pharmaceutical Industries, Johnson&Johnson, Endo Pharmaceuticals и Allergan побуждали врачей без достаточных на то оснований прописывать опиоидные медикаменты: оксиконтин, фентанил и другие. Компании не просто умалчивали о побочных эффектах, но выпускали рекламные ролики, в которых отрицали риск от приема опиоидов и описывали их преимущества перед другими препаратами. Процесс в Огайо вызвал лавину аналогичных процессов по всем США, продолжающуюся по сей день.

Наконец, в октябре 2018 г. Дональд Трамп подписал закон о борьбе с опиоидами, предусматривающий поддержку пациентов, согласных лечиться от зависимости, и поощряющий разработки альтернативных препаратов, не вызывающих привыкания. Опиоидный кризис был объявлен национальным бедствием, и Конгресс выделил более $8 млрд на борьбу с ним.

В июле 2019 года были опубликованы первые данные по результатам этой борьбы. За 2018 г. число смертей от передозировки опиоидами снизилось на 5,1%. Это стало первым снижением смертности от передозировки опиоидами в США за более чем два десятилетия.

Между тем, Purdue Pharma активно переориентируется на другие рынки. Она продвигает оксиконтин в Мексике, Бразилии и Китае, используя те же маркетинговые стратегии: организовывает панели и дискуссии, посвященные проблеме хронических болей, и платит экспертам, чтобы те рассказывали о препарате как об эффективном болеутоляющем, не несущем особых рисков.